Гипергликемия и кетоацидоз

Хронические осложнения при диабете — прежде всего поражения мелких сосудов и нервов ног, почек и глазного дна, а также крупных кровеносных сосудов — развиваются в течение длительного времени: от нескольких лет (при высоких сахарах) до десятилетий.
Какой уровень глюкозы в крови считается признаком гипергликемии?
При хорошо компенсированном диабете осложнения могут не появиться до глубокой старости. Острые осложнения развиваются в течение минут, часов или дней и грозят инвалидностью или смертью.
Человек с диабетом в первую очередь должен контролировать острые осложнения — гипо- и гипергликемию, последняя ведет к кетоацидозу. Как возникает гипергликемия и кетоацидоз, необходимо прежде всего знать больным, страдающим диабетом I типа.
Гипергликемия — это когда сахар в крови слишком высок. Сразу возникает вопрос: насколько высок? Какой уровень глюкозы в крови считается признаком гипергликемии?
Если говорить о серьезной гипергликемии, то ее нижний порог равен 13,2–15 ммоль/л. При легкой гипергликемии однозначный ответ дать нельзя. С одной стороны, считается, что сахар необходимо удерживать в пределах 8 ммоль/л, максимум —
10 ммоль/л (для пожилых людей), и тогда последнее значение нужно считать порогом легкой гипергликемии. С другой стороны, для людей старше 60 лет сахара 11–12 ммоль/л не рассматриваются как катастрофические. Хотя лишние 3–4 единицы работают на хронические осложнения, эти осложнения развиваются не слишком быстро по причине диабета. И пожилой больной может дожить жизнь и с сахарами
11–12 ммоль/л. Для молодых же такие сахара крайне нежелательны.
Каковы нормы глюкозы в крови у здоровых людей и больных диабетом?
У здорового человека
* Натощак от 3,3 до 5,5 ммоль/л.
* Через 2 часа после еды от 4,4 до 7,8 ммоль/л.
* Ночью (2–4 часа ночи) от 3,9 до 5,5 ммоль/л.
У человека с диабетом
Натощак:
* до 60 лет — от 3,9 до 6,7 ммоль/л;
* после 60 лет — до 8 ммоль/л.
Через 2 часа после еды:
* до 60 лет  — от 4,4 до 7,8 ммоль/л;
* после 60 лет  — до 10 ммоль/л.
Ночью (2–4 часа ночи):
* до 60 лет  — от 3,9 до 6,7 ммоль/л;
* после 60 лет  — до 10,0 ммоль/л.
Проанализируем эти цифры: сахара 10 ммоль/л — это не очень хорошо, 13 ммоль/л — плохо, а больше 15 ммоль/л — совсем плохо. Зачем знать эти данные? Ведь диабетик способен ощутить, когда сахаров выше «крыши»! В отличие от гипогликемии высокий сахар практически не ощущается, и вы можете чувствовать себя вполне нормально при сахарах 16–20 ммоль/л в течение многих лет, если такое состояние становится слишком частым или постоянным.
По каким признакам можно установить, что сахар в крови повышен?
* Частое мочеиспускание (полиурия), выделение сахара с мочой (это называется глюкозурией), большая потеря воды с мочой.
* Как следствие полиурии и глюкозурии — сильная постоянная жажда.
* Пересыхание полости рта, особенно ночью.
* Слабость, вялость, быстрая утомляемость.
* Потеря веса.
* Возможны тошнота, рвота, головная боль. Причина — недостаток инсулина и, значит, повышенный сахар. Концентрация глюкозы в крови превышает почечный порог, сахар начинает выделяться с мочой, стимулируя частое мочеис­пускание — через каждые 1,5–2 часа. В результате организм теряет влагу и обезвоживается, что вызывает неутолимую жажду. Вместе с мочой мы теряем не только воду и сахар, но также полезные вещества — соли натрия, калия, хлориды… Результат — слабость и потеря веса. Все эти процессы идут тем быстрей, чем больше глюкозы в крови — а ее уровень может достигать 26–28 ммоль/л.
А дальше что? А дальше — кетонурия и кетоацидоз…
Гипергликемия и глюкозурия провоцируют развитие кетонурии и кетоацидоза. Что это такое? Сахара в крови много, инсулина мало, и в результате сахар не попадает в клетки. Клетки начинают голодать и посылают сигналы о своем бедственном состоянии. На эти сигналы откликается печень: раз сахара в клетках не хватает, нужно взять его из накопленных в печени запасов. В печени содержится сложный сахар гликоген; он начинает расщепляться до глюкозы, и эта дополнительная глюкоза, поступая в кровь, увеличивает и без того высокую концентрацию сахара. Но инсулина по-прежнему мало, и значит, клетки по-прежнему голодают, продолжая требовать энергию. На этот раз из накопленных в организме жиров. Жир начинает расщепляться, образуя при этом так называемые кетоновые тела. Они тоже источник энергии для организма и способны дать питание клеткам, так как могут проникать в них без посредничества инсулина. Но, попадая в кровь, кетоновые тела нарушают кислотный баланс, который в человеческом организме должен выдерживаться в исключительно жестких рамках: допустимые значения рh составляют от 7,38 до 7,42.
Обратите внимание: «нормальных» сахаров должно быть от 4–8 ммоль/л, но наш организм способен выдержать экстремальные концентрации глюкозы в крови как втрое больше нормального максимума, до 24 ммоль/л, так и вдвое меньше нормального минимума — 2 ммоль/л. Правда, в последнем случае человек ощутит сильные признаки гипогликемии и скорее всего потеряет сознание, но, во всяком случае, не умрет.
С кислотностью ситуация гораздо серьезнее…
Она не может отклоняться даже на 10% от диапазона 7,38–7,42. Результаты отклонения таковы:
* Ph=7,20 — исключительно тревожный признак;
* Ph=7,05 — предкоматозное состояние, необходимо вводить внутривенно раствор соды;
* Ph=7,00 — наступает кома;
* Ph=6,80 — наступает смерть.
Итак, кетоновые тела попадают в кровь, а затем — в мочу и начинают выводиться вместе с мочой (это явление называется кетонурией). Что такое кетоновые тела? Под этим названием медики объединяют три типа веществ: ацетон, бета-оксимасляную кислоту и ацетальдегид. Ацетон обнаруживается легче всего (например, по запаху). Его появление в моче — признак серьезного неблагополучия. Это означает закисление организма, или кетоацидоз, который ведет к коматозному состоянию и смерти.
Такие же процессы идут в организме здорового человека, если он долго голодает, но причина не в недостатке инсулина, а в отсутствии пищи, в первую очередь углеводов. При этом клетки также взывают о помощи, мозг дает команду использовать запасы сахара из печени, и это — первая линия обороны от голодной смерти. Затем организм отступает на вторую линию обороны: используются запасы гликогена, накопленные в мышцах, а когда они исчерпаны, начинает использоваться жир. Наступает так называемый голодный кетоацидоз, а вслед за ним слабость, дрожь в коленках, желание прилечь.
Появление сахара и ацетона в моче — тревожные сигналы
Вернемся к диабетическим проблемам. Итак, появление сахара в моче — первый тревожный сигнал, говорящий о том, что ваш диабет не скомпенсирован; появление ацетона в моче — второй тревожный сигнал, а проще говоря, набат, верный признак того, что декомпенсация диабета поставила вас на грань диабетической (кетоацидозной) комы. Проконтролировать появление ацетона в моче можно с помощью специальных полосок; кроме того, по мере развития кетоацидоза вы ощутите следующее: запах ацетона изо рта (он похож на запах прокисших фруктов); быстрое утомление, слабость, головную боль; снижение аппетита, а затем — отсутствие аппетита, отвращение к пище; боли в животе; возможны тошнота, рвота, понос; шумное глубокое учащенное дыхание.
При наличии первых трех признаков еще остается надежда справиться с кетоацидозом самостоятельно; остальные четыре — показатели для срочной госпитализации. Вызывайте «скорую помощь» и отправляйтесь в больницу.
Главная, основная и единственная причина диабетического кетоацидоза — недостаток инсулина.
Каковы ситуации, которые приводят к осложнениям диабета?
1. Употребляемый больным инсулин — некачественный (например, замороженный), поэтому он не оказывает необходимого действия. Вывод: не пользуйтесь испорченным инсулином.
2. Несерьезное отношение больного к своему заболеванию — отказ от диеты, нерегулярное введение инсулина, самовольное уменьшение дозы, замена одного препарата другим.
3. Больной отказывается вводить инсулин. Увы, бывает и такое…
4. Любая нестандартная ситуация: болезнь (особенно инсульт, инфаркт, гнойные инфекции — вплоть до обычной простуды или гриппа), воспалительный процесс, беременность, хирургическое вмешательство (операции) — и инсулин «работает» не так, как вы привыкли. Например, повысилась температура тела всего на 1°С сверх 38°С — и разрушается 20% инсулина. Значит, надо увеличивать дозу инсулина. Будьте начеку: при резком повышении температуры кетоацидоз может развиваться очень быстро, за
1 день; утром вы еще относительно здоровы, а вечером — ацетон в моче и кома.
5. Любое сильное волнение, нервные переживания, психические травмы, стресс — и развивается кетоацидоз.
Не хочу идти к врачу!
Еще одна причина его появления: несвоевременное обращение к врачу больного с начинающимся инсулинозависимым сахарным диабетом. К сожалению, это нередкий случай. Причем даже когда больной на протяжении нескольких недель испытывает все характерные симптомы гипергликемии. Насколько же надо не любить себя, чтобы не обратиться к врачу при столь явном сигнале неблагополучия! Еще раз напомним о признаках сахарного диабета.
Пересыхает во рту? Человек ощущает сильную жажду? Много пьет и не может напиться? Просыпается ночью, чтобы выйти в туалет? Начал худеть? Среди родственников есть диабетики? В таком случае не медлите! Весьма вероятно, вы больны и нуждаетесь в срочной помощи эндокринолога.
То, что в наше время диабетики редко умирают от кетоацидозной комы — слабое утешение. Во-первых, от комы все-таки умирают. Во-вторых, если врачи и вытащат вас из комы, воспоминания об этой процедуре останутся самые неприятные. Достаточно сказать, что за пару суток вам введут столько инсулина, что при обычной норме его хватило бы на неделю.
Как избежать гипергликемии и кетоацидоза?
В обычных ситуациях вы предохраняетесь от высоких сахаров инсулином и диетой или диетой и сахароснижающими препаратами. Лекарство нужно принимать своевременно и в назначенной дозе. Диету соблюдать, а при ее нарушении — снижать сахар дополнительным инсулином и физической нагрузкой.
Типичные нештатные ситуации: вы заболели, сахар повысился, но ацетона в моче нет. Необходимо увеличить дозу «короткого» инсулина на 10% от общей суточной дозы. Или: не меняя дозу пролонгированного инсулина, делать инъекции «короткого» по 4 ЕД каждые 4–6 часов весь период болезни.
Следите за появлением ацетона в моче с помощью тест-полосок; если ацетон появился, необходимо измерить сахар в крови — с помощью тест-полосок или глюкометра. Можно действовать наоборот, измеряя сахар в крови, тогда проверку на ацетон в моче производят при значениях сахаров более 14 ммоль/л.
Если сахар высокий и в моче появился ацетон, необходимо увеличить дозу «короткого» инсулина на 20% от общей суточной дозы. При этом важно принять меры, чтобы избежать другой опасности — гипогликемии. Ешьте понемногу мед, сладкое, варенье. Если нет аппетита, пейте соки, чтобы частично скомпенсировать действие инсулина. Разумеется, все выпитое и съеденное учитывайте по хлебным единицам. Полезно обильное питье — до 4–5 л жидкости в сутки, причем 1 л — подслащенной воды или чая. Иногда помогают содовые клизмы, их ставят дважды в день — 4 ст. ложки соды на 1 л воды (при такой же температуре воды, какова температура тела в данный момент). Эту процедуру рекомендуется проводить 3 дня — если только не появятся угрожающие симптомы (боли в животе, рвота, понос), при которых необходима срочная гос­питализация.
Если вы попали в больницу (неважно, в эндокринологическое, терапевтическое или иное отделение), вы или ваши родственники должны сразу же проинформировать врачей о вашем заболевании и попросить, чтобы вам измерили сахар и ацетон. Еще раз напомним и особо подчеркнем: несмотря на отсутствие аппетита во время болезни, вы должны есть или хотя бы пить сладкое, учитывая введенные углеводы по хлебным единицам.
Помните!
Во время любой болезни нельзя отменять инсулин или уменьшать его дозу!