Состояние, при котором происходит снижение сахара, называется гипогликемией. Больные с инсулинозависимым диабетом чаще подвержены гипогликемии. Она наносит удар по важнейшему из органов — по головному мозгу. Мозг, как прочие ткани и органы нашего тела, состоит из клеток, глюкоза попадает в них без помощи инсулина. Сама природа устроила мозговые клетки так, чтобы максимально защитить их от голодания. Есть инсулин, нет инсулина — этим клеткам безразлично, было бы достаточно глюкозы, и мозг будет работать без сбоев. Но если глюкозы мало, тут же начинается энергетическое голодание мозговых клеток. Счет идет не на часы, а на считанные минуты.
Ограничивается приток глюкозы — жди беды: человек погружается в сумеречное состояние. Затем он теряет сознание, и от того, сколько времени продлится эта глубокая гипогликемическая кома, зависит, произойдут в мозгу лишь функциональные изменения или же более глубокие — органические, после которых мозг уже не будет работать, как прежде. Каков допустимый порог глюкозы крови, на этот раз не верхний, а нижний? Считается, что гипогликемия возникает при концентрации сахара в крови менее 3,3 ммоль/л, но нельзя рассматривать это как абсолютную границу, потому что:
* гипогликемия возникает не только при низком содержании сахара, но и при резком его падении (это так называемая ложная гипогликемия). Если уровень глюкозы снижался плавно, то больной может хорошо себя чувствовать даже при сахарах 2,5–3,3 ммоль/л. С другой стороны, известны случаи, когда гипогликемия наступала в результате резкого снижения концентрации глюкозы с 20–22 до 11 ммоль/л, а ведь 11 ммоль/л — это высокий сахар!
* с возрастом и с привычкой жить при несколько повышенных сахарах порог гипогликемии может подниматься. Так, если в начале заболевания он составляет 4 ммоль/л, то через 20 лет может подняться до 6 и даже до 8 ммоль/л; поэтому некоторым больным в возрасте 60–70 лет лучше держать сахар на уровне 8–10 ммоль/л.
Фаза ноль. Человек испытывает легкое чувство голода — настолько легкое, что не может понять, на самом деле он голоден или нет. Именно на этой стадии надо постараться перехватить гипогликемию, и тут помощь глюкометра поистине бесценна. Вы измеряете сахар и видите, что он равен 8 ммоль/л; значит, ситуация нормальная и чувство голода не является признаком гипогликемии. Действительно, через 3–5 минут это чувство исчезает. Но если измерение дает величину 5 или 4 ммоль/л, то вы движетесь к гипогликемии. Надо начинать есть, причем достаточно взять сахара или сока на 2 ХЕ (хлебных единицы) и заесть их яблоком, молоком, хлебом, несладким пирогом.
Первая фаза. Очень хочется есть. Тут же измерьте уровень глюкозы в крови и приступайте к еде! На этот раз съешьте кусочек сахара на 4–5 ХЕ или фрукты, молоко, хлеб. Если не успели перекусить, вас тут же прошибает холодный пот, ноги становятся ватными от слабости, появляется дрожь в коленях, сонливость, учащенное сердцебиение, головная боль, нарушается координация движений. Окружающим заметно, что вы внезапно сильно побледнели. Может проявиться не весь этот букет, но слабость, дрожь и потливость будут обязательно. Ведь мозг, защищаясь, дает команду печени «пустить в дело» глюкагон, а эндокринным органам — «выбросить» кортизол и адреналин, которые тоже способны повысить сахар в крови. Пот и дрожь — это реакция на выброс адреналина.
На этой стадии человек способен перехватить гипогликемию, так как и признаки ее явные, и вы еще вполне владеете своими чувствами и способны разжевать и проглотить сахар. Но лучше, если сладкое питье всегда находится под рукой. Пить легче, чем жевать.
Вторая фаза. Начинает двоиться в глазах, кожа очень бледная и влажная, иногда немеет язык, больной начинает «пороть чушь», иногда становится агрессивным. Известны случаи, когда человек в таком состоянии совершал жуткие поступки, поэтому, пока вы еще не потеряли сознание и способны глотать, — пейте сладкую жидкость!
Если на этой стадии не остановить гипогликемию, наступит ее третья, самая тяжелая фаза.
Третья фаза. Больной заторможен, затем он теряет сознание, и наступает кома. Он уже не способен сам оказать себе помощь. Остается надеяться на окружающих.
* Избыточное введение инсулина.
* Задержка с едой.
* Съедено мало углеводов.
* Злоупотребление алкоголем. Алкоголь через несколько часов снижает сахар. Если вы выпивали дома и после этого не получили никакой физической нагрузки, а под рукой у вас есть сладкий чай, мед, лимонад, ситуация еще не так страшна. Но представьте, что вы принимали алкоголь в гостях, просидели там 4 часа, а потом еще час добирались домой пешком и в транспорте, в толчее и жаре. Есть вероятность, что вас прихватит в автобусе или на улице.
* Излишняя физическая нагрузка. Это самая частая причина гипогликемии, ведь количество углеводной пищи и дозы инсулина рассчитаны на обычную стабильную физическую нагрузку, причем даже в этом случае возможны неприятности, например: вы ввели неправильную дозу инсулина, и сахар вдруг повысился. Если же в игру двух факторов — пища-инсулин — вмешивается третий — нештатная физическая нагрузка, то учесть все три обстоятельства уже сложно. Ваша тактика в этом случае такова: ешьте!
При гипогликемической коме вам грозит большая опасность. Она надвигается быстрее, чем при кетоацидозе! Ведь при гипогликемической коме могут погибнуть нервные клетки! Минута такой комы опаснее, чем 2 недели высоких сахаров!
Кстати, некоторые лекарства способны ослабить признаки наступления гипогликемии, и больной уже не чувствует первых сигналов понижения сахара. К таким препаратам относятся бета-блокаторы, например анаприлин (обзидан).
Нельзя купировать гипогликемию мороженым, шоколадными конфетами и пирожными, так как это жирные продукты (мороженое вдобавок холодное), а жир и холод замедляют всасывание сахара. Гипогликемия развивается столь стремительно, что для ее предотвращения вам нужны продукты с «моментальным» сахаром. Вот когда вы справитесь с признаками бедствия, тогда нужно использовать продукты с «быстрым» и «медленным» сахаром, чтобы блокировать вторую волну гипогликемии. Если вы вовремя перехватили гипогликемию (на нулевой или первой фазе), то признаки первой волны быстро исчезнут — за 5–10 минут.
«Моментальный» сахар находится:
— в кусковом сахаре или сахарном песке — из расчета 12 г =
1 ХЕ (надо быстро съесть 5–6 кусков сахара или 2–3 ст. ложки сахарного песка);
— в меде — 2–3 ст. ложки;
— в сладком чае, разведенном в теплой воде варенье или меде;
— в изюме, винограде, виноградном или яблочном соке, квасе (полный стакан).
Приняв сахар или другую пищу с «моментальным» сахаром, съешьте яблоко и полежите 5–10 минут, дожидаясь, когда признаки гипогликемии исчезнут.
Итак, вы предупредили острый приступ с помощью продуктов, содержащих чистый сахар. Он начинает всасываться уже во рту и через 3–5 минут повысит уровень глюкозы в крови. Но вы еще не сняли гипогликемию полностью: от съеденного сахара глюкоза в крови быстро повысится, а потом начнет падать, так как инсулин продолжает действовать. Чтобы скомпенсировать эту вторую волну гипогликемии, нужно съесть что-нибудь с «медленным» сахаром на 1–2 ХЕ — лучше всего 1–2 бутерброда с черным хлебом, или 1 яблоко, 1 бутерброд с булкой (или печенье), или 1–2 бутерброда с хлебом.
* В качестве продукта с «моментальным» сахаром съесть несколько свежих виноградин, горстку изюма или ложку меда с теплым чаем.
* Затем для предотвращения второй волны съесть яблоко, печенье, бутерброд с черным хлебом — в них содержится «медленный» сахар.
Когда все угрожающие признаки гипогликемии ликвидированы, закусите капустой. Для чего? После гипогликемии сахар повышается — это защитная реакция организма плюс съеденные вами продукты. Это повышение может достигать 12–15 ммоль/л и держаться часами. Капуста, а также морковь, зеленый салат содержат много балластных веществ, которые замедлят скорость всасывания и не позволят сахару крови подняться слишком высоко.
Лечить вас будут так. Доктор сделает инъекцию в вену струйно, то есть медленно и плавно введет 60–80 мл 40%-ного раствора глюкозы. Такой препарат глюкозы бывает в аптеках, но ввести его в вену, да еще струйно, может только профессионал. Обычно это делает врач «Скорой помощи».
Но с помощью другого препарата — глюкагона, который тоже продается в аптеках. Глюкагон в виде раствора вводят под кожу (так же, как инсулин) или внутримышечно, таким образом оказав неотложную помощь.
* Если человек находится на грани потери сознания, но еще способен глотать, то ему необходимо теплое сладкое питье. Если глотать не может, тот, кто окажется рядом, должен положить больного на бок, очистить рот от пищи, извлечь зубные протезы, сунуть под язык сахар, внимательно следить, чтобы не прикусил язык, и ждать «скорую помощь».
* Если после первой инъекции человек не пришел в сознание, ему введут внутривенно еще 40–50 мл раствора глюкозы, а затем отправят в больницу.
* Если страдалец не пришел в сознание после второй инъекции, в больнице ему вводят с помощью капельницы 5%-ный раствор глюкозы.
Имейте в виду, что внешние проявления кетоацидозной комы (высокого сахара) и гипогликемической комы (низкого сахара) очень похожи. Но гипогликемия — более острая ситуация, чем кетоацидоз, поэтому врач «Скорой помощи» первым делом введет вам глюкозу и будет прав, даже если случился кетоацидоз, а не гипогликемия. Разбираться, что случилось, некогда: если гипогликемия, то врач пытается спасти жизнь и разум, а если кетоацидоз, то лишний сахар не слишком ухудшит состояние больного.
Потеря сознания, коматозное состояние — это тяжелая гипогликемия. Когда же глюкоза в крови падает не столь низко и не столь быстро, организм успевает справиться с ней сам — за счет выброса сахара из печени. В дневное время не стоит дожидаться, пока организм использует свои резервы — нужно не медлить и помочь ему снять приступ гипогликемии.
Но ночью, во время сна, человек не способен контролировать свое состояние, и организм борется с гипогликемией один на один.
Скрытые признаки гипогликемии могут проявиться в виде сновидений. Вам будут сниться кошмары, так называемые пищевые сны, вызванные чувством голода. А утром вы проснетесь в поту, с головной болью и высоким сахаром. Сахар после гипогликемии всегда повышается за счет высвобождения гликогена из печени — это защитная реакция организма. Несколько более высокий сахар, чем обычно, держится 5–8 часов, и увеличивать дозу инсулина из-за этого не нужно. Что является причиной ночных гипогликемий? Ведь ночью вы не испытываете физических нагрузок, так что повода для снижения сахара в организме вроде бы нет. Это ложное мнение: если вы хорошенько потрудились вечером, например, вскапывали огород, стирали белье вручную до 21–22 часов, а поели в 23, причем не сытно, то в 2–3 часа ночи может настигнуть гипогликемия. Чтобы этого не происходило, вечером нужно либо уменьшить дозу инсулина, либо очень плотно поесть, либо сделать и то и другое. Прочие причины ночных гипогликемий: слишком много ввели инсулина, слишком мало или не вовремя поели, выпили спиртного.
Итак, ночные гипогликемии особенно опасны, и потому тактика борьбы с ними такова:
1. Не вводите инсулин после
23 часов (а если все-таки делаете инъекцию, то доза должна быть минимально необходимой).
2. Съедайте на ночь что-нибудь с «медленным» сахаром на 1–2 ХЕ: стакан молока, бутерброд с черным хлебом, то и другое плюс немного мороженого.
3. Помните, что ложиться спать нужно с сахаром крови 7–8 ммоль/л. При сахаре меньше 5,7 ммоль/л риск ночной гипогликемии увеличивается до 70%.
4. Если вы спите вдвоем, то жена (муж) больного (больной) должна знать о возможности ночной гипогликемии и разбудить вас при первых же признаках беспокойного сна. К сожалению, некоторые больные не ощущают признаков надвигающейся гипогликемии и теряют сознание сразу; нередко у диабетиков чувствительность к этим признакам со временем ослабевает. Что делать? Во-первых, обязательно контролировать сахар с помощью тест-полосок или глюкометра, ибо гипогликемия налетает подобно внезапному урагану; во-вторых, необходимо сразу же вводить под кожу или внутримышечно глюкагон; в-третьих, нужно отказаться от вождения автотранспорта, работы на станках и т. п. В моменты внезапного затмения это опасно для окружающих. Только тот диабетик, который хорошо предчувствует приближение гипогликемии, может выполнять работу, от которой зависит жизнь других людей.
Диабетик всегда должен иметь с собой 5–10 кусков сахара или небольшую бутылку сладкого напитка, яблоко, сладкое печенье и 3–4 бутерброда с черным хлебом. Такова аптечка скорой помощи для диабетика. Да, не всюду и везде удобно хрустеть сахаром или есть бутерброды, но отхлебнуть лимонад и сунуть в рот печенье можно и на улице, в транспорте и даже во время театрального представления. В этой аптечке должна быть еще карточка, носите ее в бумажнике или сумочке, на которой написано, что вы диабетик. На карточке должен быть ваш адрес, марка и доза вашего инсулина, фамилия лечащего врача и его телефон, а также просьба срочно доставить вас в эндокринологическое отделение больницы по такому-то адресу.
Таковы меры предосторожности для больных, которые получают инсулин или сахароснижающие препараты. При диабете II типа тоже бывают гипогликемии, хотя не так часто, как в случае с инсулинозависимым диабетом.
Даже в том случае, если вы получаете инсулин, можно избежать ее, если речь идет о тяжкой гипогликемии с потерей сознания, то есть о третьей фазе или даже о второй. Но легких гипогликемий (фазы нулевая и первая) вы не избежите: если вас пытаются уверить в обратном, не принимайте это всерьез. Бояться гипогликемии не надо — просто нужно вовремя отреагировать на ситуацию. Чем лучше скомпенсирован ваш диабет, тем больше вероятность гипогликемии. Причем самая большая вероятность возникает при частых подколках «коротким» инсулином, то есть в случае базис-болюсной терапии. На первый взгляд это парадоксально: гипогликемия — признак хорошей компенсации! Какая же она в таком случае хорошая? Но вдумайтесь. Хорошая компенсация означает, что вы балансируете в узком диапазоне нормальных сахаров — примерно от 4 до 8 ммоль/л. Это балансирование производится не поджелудочной железой, тончайшим устройством с обратной связью; вы делаете это сами, с помощью подручных средств: инсулина, диеты, глюкометра, физических нагрузок. Способны ли вы (плюс все эти средства) в точности смоделировать сложнейшие биохимические процессы, которые происходят в вашем организме? Разумеется, нет. При хорошей компенсации вы будете ошибаться: то уровень сахара в вашей крови будет больше 8 ммоль/л, то меньше 4 ммоль/л. Последний случай и есть гипогликемия.
В этом случае больной живет при высоких сахарах: натощак у него 10–11 ммоль/л, а после еды — 16–20 ммоль/л. Разумеется, вероятность гипогликемии меньше, зато с пугающей быстротой развиваются хронические осложнения.
Отсюда вывод: не надо стремиться к сахарам 4–6 ммоль/л, как у здоровых людей; вы достигнете вполне хорошей компенсации, если натощак у вас будет
6,7 ммоль/л, а после еды — 7,8–8,5 ммоль/л.
Не надо бояться легких признаков гипогликемии — надо ловить их и знать, как блокировать надвигающееся бедствие.